Domande Frequenti

AMH e AFC non sempre concordano: l’integrazione dei due valori, insieme ad età e anamnesi, è cruciale per stimare la riserva ovarica in modo realistico.

È raccomandata come metodica di primo livello per valutare la pervietà tubarica nelle donne con infertilità idiopatica, con vantaggi rispetto all’HSG in termini di comfort e assenza di radiazioni.

La patologia tubarica è una causa importante di infertilità femminile (circa 26%) e il suo studio fa parte degli accertamenti diagnostici di I livello indicati in caso di coppie che ricerchino una gravidanza da 12-24 mesi, in cui la partner femminile abbia un’età inferiore a 35 anni e in assenza di altri fattori anamnestici, clinici o strumentali sospetti. Fattori di rischio per patologia tubarica sono: anamnesi positiva per PID o appendicite, aborto settico, chirurgia tubarica, pregressa gravidanza ectopica. Classicamente i due strumenti diagnostici più utilizzati per lo studio della pervietà tubarica nella donna infertile sono stati la laparoscopia, lo storico gold standard e l’isterosalpingografia (HSG), la prima alternativa nata per limitare il ricorso alla più invasiva laparoscopia. Di più recente introduzione è l’isterosonosalpingografia con contrasto (HyCoSy/HyFoSy) che sfrutta il passaggio di un mezzo di contrasto (soluzione salina sterile/schiuma ecogena) attraverso utero e tube, iniettato tramite un catetere transcervicale, con il vantaggio di non esporre la paziente a radiazioni.

L’evidenza scientifica attuale dimostra che sia l’isterosonosalpingografia (HyCoSy/HyFoSy 2D/3D/4D) che l’isterosalpingografia (HSG) rappresentano due metodiche valide ed attendibili nello studio della pervietà tubarica, essendo entrambi test ad alta sensibilità e specificità, meno costosi e dannosi della laparoscopia.

Sebbene siano raccomandabili entrambi i test nello studio del fattore tubarico nella donna infertile, l’HyCoSy/HyFoSy è da considerarsi preferibile in quanto meno dannosa dell’HSG per l’assenza di radiazioni ionizzanti, meno dolorosa ed in grado di fornire il dato diagnostico nell’ immediato.

Borini A. Ubaldi, F.M. 2023. Medicina della riproduzione umana. Diagnosi e terapia. Ediz. Illustrata Edizioni Scientifiche Falco

Elisabeth Gerard Cassiman, Sophie Harter, Romane Mougel, Cécile Mezan De Malartic, Charline Bertholdt, Olivier Morel, Mikaël Agopiantz. Is hysterosalpingo-foam sonography the new gold standard for assessing tubal patency? A systematic review and meta-analysis. Reproductive BioMedicine Online, Volume 50, Issue 1, 2025, 104380, ISSN 14726483, https://doi.org/10.1016/j.rbmo.2024.104380.

Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertility evaluation of infertile women: a committee opinion. Fertil Steril. 2021 Nov;116(5):1255-1265. doi: 10.1016/j.fertnstert.2021.08.038. Epub 2021 Oct 2. PMID: 34607703.

The Unexplained Infertility guideline group, Romualdi D, Ata B, Bhattacharya S, Bosch E, Costello M, Gersak K, Homburg R, Le Clef N, Mincheva M et al. Evidence-based guideline: Unexplained Infertility. 2023. ESHRE, https://www.eshre.eu/guideline/UI.

Vanno eseguiti tra il 2° e il 5° giorno del ciclo; l’interpretazione dipende anche dal contesto clinico e da eventuali terapie in corso.

I cicli possono considerarsi regolari quando la frequenza è compresa tra 21 e 35 giorni, le caratteristiche del flusso ed il corredo sintomatologico che può associarvisi si mantengono abbastanza costanti di mese in mese.

In caso di cicli irregolari o anovulatori, è indispensabile comprenderne le cause sottostanti.Il primo passo in questi casi consiste nel dosaggio ormonale di FSH, LH, estradiolo tra il 2° e il 5° giorno di flusso mestruale; a questi può associarsi quello della Prolattina nel caso si sospetti iperprolattinemia come in caso di oligomenorrea, amenorrea, galattorrea, storia di tumore ipofisario. In caso di singolo valore > 25 ng/mL è corretto procedere al dosaggio della PRL in tre tempi e se il dato anomalo è confermato, procedere con la ricerca di un possibile adenoma ipofisario mediante RMN.

Il dosaggio di FSH ed Estradiolo in fase follicolare precoce può fornire informazioni importanti sulla causa dell’irregolarità mestruale:

-elevati livelli di FSH e bassi di Estradiolo possono essere indice di insufficienza ovarica;

-bassi livelli di FSH ed Estradiolo possono indicare uno stato di ipogonadismo ipogonadotropo (es. amenorrea ipotalamica).

Per considerare attendibile il risultato, è importante che il valore di Estradiolo sia inferiore a 60-80 pg/mL, potendo altrimenti determinare una ‘falsa’ riduzione dei livelli di FSH per inibizione dell’ipofisi.

Il dosaggio dell’LH, allo stesso modo può fornire importanti informazioni: un rapporto FSH/LH < 1 pone il sospetto di PCOS; un valore estremamente basso di LH, spesso associato a valori bassi di FSH può indicare uno stato di ipogonadismo ipogonadotropo.

In ogni caso, è bene ricordare che l’interpretazione dei dati laboratoristici deve essere multidimensionale: un valore alterato non necessariamente è di per sé patologico, così come un valore normale non esclude malattia. Solo integrando i dati con l’osservazione clinica ed una accurata anamnesi, comprensiva anche di eventuali terapie in corso, è possibile formulare una valutazione corretta e utile per la paziente.

Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertility evaluation of infertile women: a committee opinion. Fertil Steril. 2021 Nov;116(5):1255-1265. doi: 10.1016/j.fertnstert.2021.08.038. Epub 2021 Oct 2. PMID: 34607703.

Hanson B, Johnstone E, Dorais J, Silver B, Peterson CM, Hotaling J. Female infertility, infertility-associated diagnoses, and comorbidities: a review. J Assist Reprod Genet. 2017 Feb;34(2):167-177. doi: 10.1007/s10815-016-0836-8. Epub 2016 Nov 5. PMID: 27817040; PMCID: PMC5306404.

La regolarità del ciclo non garantisce l’ovulazione: serve conferma con test di ovulazione, temperatura basale o dosaggio del progesterone luteale.

La disfunzione ovulatoria rappresenta fino al 40% delle cause di infertilità femminile. Per lo più a cicli anovulatori si associano mestruazioni irregolari (oligoamenorrea/amenorrea), ma non necessariamente potendo essere questa condizione anche più subdola ed essere caratterizzata da mestruazioni regolari (anche se raro: in caso di mestruazioni regolari e assenza di irsutismo, il 99,5% dei cicli è ovulatorio). Cicli anovulatori possono esse causati da: PCOS, obesità, fluttuazioni di peso, perimenopausa, intensa attività sportiva, distiroidismi, iperprolattinemia, gravidanza.

Per verificare l’avvenuta ovulazione è possibile ricorrere a diversi metodi. Il più intuitivo consiste nel dosaggio del progesterone luteale il 21° giorno in caso di cicli di 28 giorni o 7 giorni prima la mestruazione attesa in caso di cicli di diversa durata. Un valore di P > 3 ng/mL conferma l’avvenuta ovulazione.

Non sempre attendibili ma più semplici da utilizzare sono i kit predittivi dell’ovulazione che dosano il picco di LH urinario precedente l’ovulazione di 1-2 giorni (a circa metà ciclo). È una valutazione indiretta dell’ovulazione e per questo non sempre attendibile. Ad esempio, nelle pazienti PCOS che presentano un aumento tonico dell’LH, questo tipo di test fornirebbe un risultato falso positivo.

Infine, esiste il metodo della temperatura basale. È sicuramento lo strumento meno costoso, ma anche spesso il meno affidabile. Il suo funzionamento si basa sul fatto che i cicli ovulatori sono generalmente associati ad un andamento bifasico della TB: essa aumenta di circa 0,3°C nella fase luteale del ciclo, una volta avvenuta l’ovulazione. Quando viene registrato questo lieve sbalzo termico rispetto alla propria temperatura basale, è probabile che sia avvenuta l’ovulazione. Data l’artificiosità e la scarsa accuratezza del test, questo non è oggi raccomandato di routine.

Su HW, Yi YC, Wei TY, Chang TC, Cheng CM. Detection of ovulation, a review of currently available methods. Bioeng Transl Med. 2017 May 16;2(3):238-246. doi: 10.1002/btm2.10058. PMID: 29313033; PMCID: PMC5689497.

Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertility evaluation of infertile women: a committee opinion. Fertil Steril. 2021 Nov;116(5):1255-1265. doi: 10.1016/j.fertnstert.2021.08.038. Epub 2021 Oct 2. PMID: 34607703.

Lo spermiogramma ha alta variabilità intraindividuale: è raccomandata la ripetizione dopo 2-3 mesi, in condizioni standardizzate, prima di concludere per alterazioni persistenti.

L’infertilità da fattore maschile può essere dovuta a innumerevoli cause in parte ancora sconosciute, il che significa che vi è sempre la necessità di una completa valutazione diagnostica dell’uomo nell’ambito dell’iter diagnostico della coppia infertile. L’esame del liquido seminale con una accurata anamnesi e studio della storia riproduttiva è fondamentale per avviare l’iter diagnostico.

I parametri utilizzati per valutare il liquido seminale sono soggetti ad una grande variabilità nel tempo anche nei soggetti fertili, potendo subire variazioni anche di tipo stagionale. È chiaro quindi che per fornire una più corretta lettura dell’esito di un primo spermiogramma, è raccomandata la ripetizione dello stesso a distanza di almeno 2-3 mesi, soprattutto in caso di risultati anomali o borderline prima di concludere per alterazioni persistenti. È anche vero che un primo spermiogramma normale in assenza di altri fattori di rischio o sospetti di patologia sessuale, esclude generalmente un importante fattore maschile.

Uno spermiogramma con uno o più parametri alterati (5° percentile inferiore) non rappresenta necessariamente un discrimine tra uomini fertili e uomini infertili. Infatti, la sesta edizione del manuale WHO del 2021 sull’esame e il trattamento del liquido seminale, si basa sullo studio di un’ampia popolazione maschile di riferimento; il quinto percentile inferiore (individuato come cut-off al di sotto del quale i valori si considerano alterati) rappresenta il livello di parametri seminali per il quale solo il 5% degli uomini nella popolazione di riferimento ha concepito in un arco temporale di 12 mesi. Ciò significa che alcune coppie raggiungono un concepimento naturale entro un anno, nonostante la presenza di alterazioni nei parametri se­minali. Esiste infatti una sostanziale sovrapposizione dei risultati dello spermiogramma tra uomini fertili e infertili.

Schlegel PN, Sigman M, Collura B, De Jonge CJ, Eisenberg ML, Lamb DJ, Mulhall JP, Niederberger C, Sandlow JI, Sokol RZ, Spandorfer SD, Tanrikut C, Treadwell JR, Oristaglio JT, Zini A. Diagnosis and Treatment of Infertility in Men: AUA/ASRM Guideline Part I. J Urol. 2021 Jan;205(1):36-43. doi: 10.1097/JU.0000000000001521. Epub 2020 Dec 9. PMID: 33295257.

World Health Organization. (2021). WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen, 6th ed. World Health Organization

Taylor, H. S., Pal, L., & Seli, E. (2020). Speroff’s clinical gynecologic endocrinology and infertility, 9e. Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business. https://obgyn.lwwhealthlibrary.com/book.aspx?bookid=2698&sectionid=0

Alcune evidenze la correlano a migliori esiti riproduttivi, ma la supplementazione va riservata a casi di carenza documentata, evitando sovradosaggi.

La vitamina D è una vitamina liposolubile essenziale per il buon funzionamento di diversi meccanismi fisiologici, tra cui anche la salute riproduttiva. Diversi studi hanno evidenziato come livelli deficitari ed insufficienti di vitamina D nella donna influenzino negativamente le probabilità di concepimento spontaneo, i tassi di impianto embrionario nei percorsi di PMA ed aumentino il rischio di aborto spontaneo. Tuttavia, data la scarsità attuale di forti evidenze, non è raccomandato il dosaggio specifico di vitamina D al di fuori di specifiche indicazioni mediche o ambientali e di conseguenza neanche una supplementazione routinaria se non in casi di carenza documentata.

Sebbene anche nel caso dell’uomo non vi siano forti evidenze a favore di un dosaggio e/o una supplementazione routinaria di vitamina D, esistono diversi studi in letteratura che mostrano come questo micronutriente giochi un ruolo importante nel mantenimento di una buona salute riproduttiva.

È importante allora ricordare che Il corpo umano produce vitamina D quando esposto al sole per cui persone con pelle scura, obese o che trascorrono molto tempo al chiuso risultano particolarmente a rischio di deficit vitaminico. Altre fonti sono costituite da olio di pesce, carne rossa e tuorlo d’uovo.

The Unexplained Infertility guideline group, Romualdi D, Ata B, Bhattacharya S, Bosch E, Costello M, Gersak K, Homburg R, Le Clef N, Mincheva M et al. Evidence-based guideline: Unexplained Infertility. 2023. ESHRE, https://www.eshre.eu/guideline/UI.

Dennis NA, Houghton LA, Pankhurst MW, Harper MJ, McLennan IS. Acute Supplementation with High Dose Vitamin D3 Increases Serum Anti-Müllerian Hormone in Young Women. Nutrients. 2017 Jul 8;9(7):719. doi: 10.3390/nu9070719. PMID: 28698476; PMCID: PMC5537834.

Meng, X., Zhang, J., Wan, Q. et al. Influence of Vitamin D supplementation on reproductive outcomes of infertile patients: a systematic review and meta-analysis. Reprod Biol Endocrinol 21, 17 (2023). https://doi.org/10.1186/s12958-023-01068-8

Moridi I, Chen A, Tal O, Tal R. The Association between Vitamin D and Anti-Müllerian Hormone: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients. 2020 May 28;12(6):1567. doi: 10.3390/nu12061567. PMID: 32481491; PMCID: PMC7352921.

Tamblyn JA, Pilarski NSP, Markland AD, Marson EJ, Devall A, Hewison M, Morris RK, Coomarasamy A. Vitamin D and miscarriage: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril. 2022 Jul;118(1):111-122. doi: 10.1016/j.fertnstert.2022.04.017. Epub 2022 May 28. PMID: 35637024.

Shawe, Jill, Eric A. P. Steegers and Sarah Verbiest. Preconception Health and Care: A Life Course Approach. (2020)

In presenza di alterazioni seminali significative, sintomi sistemici o patologie note, l’intervento precoce dell’andrologo può migliorare inquadramento e prognosi.

Gli uomini con uno o più parametri seminali significativamente alterati, storia clinica, patologie note o sintomi/segni che possano far presumere l’esistenza di infertilità maschile devono essere valutati da un esperto di riproduzione maschile per un’anamnesi completa, un esame fisico ed eventuale esecuzione di altri test mirati se indicati. Lo stesso dicasi in caso di oligozoospermia (<10 milioni/mL), ridotta libido, impotenza, atrofia testicolare per cui è indicato dosaggio di FSH e Testosterone con consulenza endocrinologica.

Anche in caso di abortività ripetuta (almeno 2 aborti) e ripetuti cicli di PMA falliti, può essere indicata una consulenza andrologica del partner maschile.

Schlegel PN, Sigman M, Collura B, De Jonge CJ, Eisenberg ML, Lamb DJ, Mulhall JP, Niederberger C, Sandlow JI, Sokol RZ, Spandorfer SD, Tanrikut C, Treadwell JR, Oristaglio JT, Zini A. Diagnosis and Treatment of Infertility in Men: AUA/ASRM Guideline Part I. J Urol. 2021 Jan;205(1):36-43. doi: 10.1097/JU.0000000000001521. Epub 2020 Dec 9. PMID: 33295257.

Taylor, H. S., Pal, L., & Seli, E. (2020). Speroff’s clinical gynecologic endocrinology and infertility, 9e. Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business. https://obgyn.lwwhealthlibrary.com/book.aspx?bookid=2698&sectionid=0

Indagini mirate da riservare a specifiche condizioni: oligo/azoospermia grave, abortività ripetuta, sospette malattie genetiche ereditarie.

Anomalie genetiche possono interferire con la produzione e il trasporto di spermatozoi causando infertilità. Le più rilevanti e frequentemente riscontrate sono le mutazioni del gene CFTR, spesso associate ad agenesia bilaterale congenita dei vasi deferenti (CBAVD), anomalie cromosomiche risultanti in disfunzione gonadica ( sdr. Klinefelter 47, XXY) e microdelezioni del cromosoma Y associate ad anomalie della spermatogenesi. Tali condizioni genetiche meritano di essere indagate, quando indicato, anche per le ripercussioni che potrebbero avere sulla progenie della coppia affetta.

Nei casi di severa oligospermia (< 5 mln/mL) e azoospermia non ostruttiva è indicata esecuzione del cariotipo e studio delle microdelezioni del cromosoma Y.

L’anomalia cromosomica maggiormente riscontrata è quella associata alla sindrome di Klinefelter. Possono essere presenti rari foci di spermatogenesi rilevabili tramite micro-TESE in circa il 50%-60% degli uomini 47, XXY.  Le partner dei pazienti affetti sono tuttavia a maggior rischio di aborto spontaneo e concepimento di figli con anomalie cromosomiche.

Le microdelezioni del cromosoma Y sono la seconda causa genetica più comune di infertilità maschile. La maggior parte delle microdelezioni si concentra in una regione del braccio lungo del cromosoma Y denominata AZF. Sebbene gli spermatozoi possano essere ritrovati in alcuni casi nell’eiaculato o tramite TESE in almeno il 50% degli uomini con una delezione AZFc, nel caso delle microdelezioni di AZFa e AZFb l’intervento chirurgico non è indicato in quanto vi sono scarsissime prove a favore di un possibile recupero di spermatozoi. La presenza di microdelezioni nella regione AZFd si associa ad una regolare spermatogenesi.

Per uomini con azoospermia ostruttiva congenita, inclusa l’assenza congenita bilaterale dei vasi deferenti (CBAVD), è indicato il test per la ricerca di mutazioni nel gene CFTR, presenti fino all’80% degli uomini con CBAVD, nel 20% degli uomini con assenza congenita monolaterale dei vasi deferenti (CUAVD) e nel 21% degli uomini con ostruzione idiopatica dell’epididimo. Nei casi in cui il partner presenti una mutazione nel gene CFTR è indicato sottoporre a screening anche la partner femminile; nel caso in cui anch’essa ne sia portatrice, esiste il rischio di avere una prole affetta (25% se entrambi i partner sono portatori).

Nei casi di infertilità inspiegata, in assenza di specifiche indicazioni, l’esecuzione del cariotipo e di test genetici di entrambi i partner non è raccomandata.

Schlegel PN, Sigman M, Collura B, De Jonge CJ, Eisenberg ML, Lamb DJ, Mulhall JP, Niederberger C, Sandlow JI, Sokol RZ, Spandorfer SD, Tanrikut C, Treadwell JR, Oristaglio JT, Zini A. Diagnosis and Treatment of Infertility in Men: AUA/ASRM Guideline Part I. J Urol. 2021 Jan;205(1):36-43. doi: 10.1097/JU.0000000000001521. Epub 2020 Dec 9. PMID: 33295257.

Taylor, H. S., Pal, L., & Seli, E. (2020). Speroff’s clinical gynecologic endocrinology and infertility, 9e. Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business. https://obgyn.lwwhealthlibrary.com/book.aspx?bookid=2698&sectionid=0

Evitare test ormonali inutili (es. dosaggi ripetuti o non indicati), indagini immunologiche aspecifiche, e test di riserva ovarica in pazienti giovani senza fattori di rischio.

L’IUI può essere proposta in caso di infertilità idiopatica o lieve fattore maschile; IVF da considerare in caso di età ≥38 o fallimento di trattamenti precedenti.

No, non sempre: la chirurgia può migliorare i tassi spontanei, ma va valutata caso per caso rispetto a età, dolore e riserva ovarica.

L’endometriosi minima o moderata non richiede sempre un intervento chirurgico prima della PMA (Procreazione medicalmente assistita). L’attuale consenso nella letteratura medica è che l’intervento chirurgico di routine prima della PMA per l’endometriosi minima o lieve non sia raccomandato, poiché non vi sono prove sufficienti che l’intervento chirurgico migliori i risultati della PMA in questi casi.[1][2][3][4] Le linee guida della Società Europea di Riproduzione Umana ed Embriologia (ESHRE) suggeriscono che la laparoscopia operativa può essere presa in considerazione per l’endometriosi rASRM di stadio I/II per migliorare i tassi di gravidanza, ma questa non è una raccomandazione universale e dovrebbe essere individualizzata.[5]

Meta-analisi e revisioni sistematiche indicano che la rimozione chirurgica delle lesioni endometriosiche prima della fecondazione assistita non migliora sempre i tassi di nati vivi o di gravidanza e può persino ridurre la riserva ovarica, in particolare nel caso degli endometriomi.[2][3][4] L’intervento chirurgico può essere preso in considerazione in casi selezionati, come quando i sintomi del dolore sono significativi, quando gli endometriomi impediscono il recupero degli ovociti o quando ci sono distorsioni anatomiche che potrebbero influenzare il successo della PMA.[6][7]

1. The Impact of Laparoscopic Surgery on Fertility Outcomes in Patients With Minimal/Mild Endometriosis. Grigoriadis G, Roman H, Gkrozou F, Daniilidis A. Journal of Clinical Medicine. 2024;13(16):4817. doi:10.3390/jcm13164817.

2. Endometriosis. As-Sanie S, Mackenzie SC, Morrison L, et al. JAMA. 2025;334(1):64-78. doi:10.1001/jama.2025.2975.

3. Impact of Surgery for Endometriosis on the Outcomes of in Vitro Fertilization. Ferrero S, Gazzo I, Crosa M, et al. Best Practice & Research. Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2024;95:102496. doi:10.1016/j.bpobgyn.2024.102496.

4. Impact of Endometriosis Surgery on in Vitro Fertilization/Intracytoplasmic Sperm Injection Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Bourdon M, Peigné M, Maignien C, et al. Reproductive Sciences (Thousand Oaks, Calif.). 2024;31(6):1431-1455. doi:10.1007/s43032-023-01421-7.

5. Beyond the Surface: Does Stage I-Ii Endometriosis Impact Fertility? Exploring the Challenges of Mild Disease. Mathyk BA, Cetin E, Youssef Y, et al. Best Practice & Research. Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2024;96:102501. doi:10.1016/j.bpobgyn.2024.102501.

6. The Effect of Surgery on Endometriomas on Fertility (2025 Second Edition): Scientific Impact Paper No 55. Supramaniam PR, Mittal M, Becker C, Jayaprakasan K. BJOG : An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2025;. doi:10.1111/1471-0528.18221.

7. Combine Surgery and in Vitro Fertilization (IVF) in Endometriosis-Related Infertility: When and Why. Colombi I, Ginetti A, Cannoni A, et al. Journal of Clinical Medicine. 2024;13(23):7349. doi:10.3390/jcm13237349.

È importante personalizzare il counseling: la regolarità dei cicli non protegge dal rischio di ridotta risposta alla stimolazione e va discusso il timing riproduttivo.

La gestione di una paziente con bassa riserva ovarica ma cicli mestruali regolari dovrebbe concentrarsi su una consulenza tempestiva sulla fertilità e su una pianificazione del trattamento personalizzata. Cicli regolari indicano generalmente un’ovulazione in corso, ma una bassa riserva ovarica, valutata da marcatori come l’ormone antimulleriano (AMH), la conta dei follicoli antrali (AFC) e il dosaggio follicolare precoce di FSH/estradiolo, predice una ridotta quantità di ovociti e una risposta potenzialmente limitata alla stimolazione ovarica, con una fecondità ridotta rispetto alle coetanee della stessa età.[1][2][3]

L’American College of Obstetricians and Gynecologists raccomanda che le donne con ridotta riserva ovarica siano informate del fatto che la loro finestra di opportunità per concepire potrebbe essere più breve del previsto e che si incoraggia il concepimento il prima possibile.[2] I risultati dei test sulla riserva ovarica non possono predire in modo affidabile il concepimento spontaneo, ma forniscono informazioni sulla probabilità di successo con le tecniche di riproduzione assistita.

Per le donne che desiderano una gravidanza, è opportuno rivolgersi tempestivamente a uno specialista della fertilità. Si può prendere in considerazione un trattamento più aggressivo, come la fecondazione in vitro, soprattutto per le donne di età superiore ai 35 anni o con ulteriori fattori di rischio per l’infertilità, poiché la progressione verso l’insufficienza ovarica è imprevedibile e può essere rapida.[1][3] I protocolli di fecondazione in vitro possono essere personalizzati per le donne con riserva ovarica ridotta, includendo la valutazione di dosi più elevate di gonadotropine, terapie adiuvanti (ad esempio, l’integrazione di testosterone, che ha mostrato un certo beneficio nei tassi di natalità) e protocolli di stimolazione alternativi, sebbene le prove per la maggior parte degli adiuvanti rimangano limitate e debbano essere interpretate con cautela.[4][5]

L’ottimizzazione dello stile di vita, ovvero il mantenimento di un BMI sano, l’astensione dal fumo e la massimizzazione dei rapporti sessuali durante la finestra fertile, dovrebbe essere consigliata per migliorare la fertilità naturale.[3] Per le donne che non desiderano una gravidanza immediata, si possono valutare opzioni come la crioconservazione degli ovociti o degli embrioni, sebbene i tassi di successo siano inferiori con una riserva ovarica ridotta.[6]

In sintesi, una consulenza tempestiva sulla fertilità e la valutazione di un intervento precoce e personalizzato, spesso la fecondazione in vitro, sono raccomandate per le pazienti con bassa riserva ovarica e cicli regolari.[1][2][4][3]

1. Infertility Evaluation and Treatment. Santoro N, Polotsky AJ. The New England Journal of Medicine. 2025;392(11):1111-1119. doi:10.1056/NEJMcp2311150.

2. Committee Opinion No. 618: Ovarian Reserve Testing. Obstetrics and Gynecology. 2015;125(1):268-273. doi:10.1097/01.AOG.0000459864.68372.ec.

3. Diagnosis and Management of Infertility: A Review. Carson SA, Kallen AN. JAMA. 2021;326(1):65-76. doi:10.1001/jama.2021.4788.

4. Therapeutic Management in Women With a Diminished Ovarian Reserve: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Conforti A, Carbone L, Di Girolamo R, et al. Fertility and Sterility. 2025;123(3):457-476. doi:10.1016/j.fertnstert.2024.09.038.

5. Shifting Paradigms in Diminished Ovarian Reserve and Advanced Reproductive Age in Assisted Reproduction: Customization Instead of Conformity. Reed BG, Babayev SN, Bukulmez O. Seminars in Reproductive Medicine. 2015;33(3):169-78. doi:10.1055/s-0035-1552585.

6. Primary Ovarian Insufficiency. Stuenkel CA, Gompel A. The New England Journal of Medicine. 2023;388(2):154-163. doi:10.1056/NEJMcp2116488.

Dopo 3-4 IUI infruttuose, è indicato valutare il passaggio alla FIVET, salvo cambiamenti nel quadro clinico che lo giustifichino prima.

Dopo il fallimento dell’inseminazione intrauterina (IUI), le coppie dovrebbero essere seguite con un approccio strutturato e basato sull’evidenza che tenga conto dell’età, della durata dell’infertilità e della precedente risposta al trattamento. L’American Society for Reproductive Medicine raccomanda che, in caso di infertilità inspiegata, si possano tentare fino a 3-4 cicli di stimolazione ovarica con IUI; se non si verifica una gravidanza, il passo successivo è procedere alla fecondazione in vitro (FIVET/ICSI) piuttosto che a ulteriori cicli di IUI o all’IUI con gonadotropine, poiché la FIVET/ICSI offre tassi di gravidanza più elevati e tempi di concepimento ridotti, soprattutto nelle donne di età superiore ai 38 anni.[1][2]

Potrebbero essere necessarie ulteriori valutazioni per rivalutare eventuali fattori maschili o femminili, incluso il test di frammentazione del DNA spermatico in casi selezionati, poiché questo può orientare la scelta tra FIVET e iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi (ICSI).[3][4] Per le coppie con IUI fallita e parametri spermatici normali, è preferibile la FIVET; Se vi sono prove di integrità anomala del DNA spermatico o di precedente fallimento della fecondazione, si può prendere in considerazione l’ICSI.[3][4]

Il numero di tentativi di IUI non dovrebbe generalmente superare i 3-4 cicli, poiché i tassi di gravidanza diminuiscono drasticamente dopo questo punto e ulteriori cicli difficilmente saranno utili.[1][5] La consulenza dovrebbe includere la discussione della prognosi, delle opzioni alternative (FIVET, ICSI, gameti di donatore se indicati) e la considerazione dell’età della donna, della riserva ovarica e della durata dell’infertilità.[1][6][2]

Il supporto psicosociale e l’ottimizzazione dello stile di vita (controllo del peso, cessazione del fumo, integrazione di acido folico ecc.) dovrebbero essere affrontati come complementi alla gestione medica.[1]

1. Diagnosis and Management of Infertility: A Review. Carson SA, Kallen AN. JAMA. 2021;326(1):65-76. doi:10.1001/jama.2021.4788.

2. Evidence-Based Treatments for Couples With Unexplained Infertility: A Guideline. Fertility and Sterility. 2020;113(2):305-322. doi:10.1016/j.fertnstert.2019.10.014.

3. A Treatment Algorithm for Couples With Unexplained Infertility Based on Sperm Chromatin Assessment. O’Neill CL, Parrella A, Keating D, et al. Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 2018;35(10):1911-1917. doi:10.1007/s10815-018-1270-x.

4. A Strategy for Treatment of Couples With Unexplained Infertility Who Failed to Conceive After Intrauterine Insemination. Bungum L, Bungum M, Humaidan P, Andersen CY. Reproductive Biomedicine Online. 2004;8(5):584-9. doi:10.1016/s1472-6483(10)61107-8.

5. Correlation Between Total Sperm Count and Sperm Motility and Pregnancy Rate in Couples Undergoing Intrauterine Insemination. Findeklee S, Radosa JC, Radosa MP, Hammadeh ME. Scientific Reports. 2020;10(1):7555. doi:10.1038/s41598-020-64578-0.

6. Should Intrauterine Inseminations Still Be Proposed in Cases of Unexplained Infertility? Retrospective Study and Literature Review. Merviel P, Labarre M, James P, et al. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2022;305(5):1241-1254. doi:10.1007/s00404-021-06351-w.

No: molte donne con PCOS ovulano spontaneamente. Il trattamento va adattato al fenotipo (obesità, iperandrogenismo, AMH elevato), evitando eccessi diagnostici.

No, la sindrome dell’ovaio policistico non è sempre un fattore di infertilità. Sebbene la PCOS sia la causa più comune di infertilità anovulatoria, rappresentando circa il 70% dei casi di anovulazione, è solo una delle numerose eziologie di infertilità femminile. I disturbi ovulatori rappresentano complessivamente circa il 25% delle diagnosi di infertilità, ma altre cause importanti includono l’infertilità tubarica, anomalie uterine, endometriosi e infertilità maschile, tra le altre.[1][2][3][4] Inoltre molte donne con PCOS ovulano spontaneamente.

È improbabile che l’infertilità nelle donne con cicli mestruali regolari e ciclici sia dovuta alla PCOS, poiché in questi casi l’ovulazione è tipicamente preservata. Altre cause di anovulazione includono patologie della tiroide, disturbi ipofisari (ad esempio, prolattinoma), amenorrea ipotalamica funzionale e anovulazione cronica idiopatica.[1] Inoltre, l’infertilità tubarica può rappresentare fino al 67% dei casi in alcune popolazioni, e anche fattori uterini o cervicali possono contribuire.[1]

In sintesi, sebbene la PCOS sia una delle principali e importanti cause di infertilità, soprattutto nelle donne con disfunzione ovulatoria, non è sempre presente in tutti i casi di infertilità. È necessaria una valutazione completa per identificare l’eziologia e la capacità ovulatoria in ogni paziente.[1][2][3][4] Il trattamento andrà poi adattato al fenotipo (obesità, iperandrogenismo, AMH elevato), evitando eccessi diagnostici.

1. Diagnosis and Management of Infertility: A Review. Carson SA, Kallen AN. JAMA. 2021;326(1):65-76. doi:10.1001/jama.2021.4788.

2. Polycystic Ovarian Syndrome and Infertility: Overview and Insights of the Putative Treatments. Collée J, Mawet M, Tebache L, Nisolle M, Brichant G. Gynecological Endocrinology : The Official Journal of the International Society of Gynecological Endocrinology. 2021;37(10):869-874. doi:10.1080/09513590.2021.1958310.

3. Polycystic Ovary Syndrome. Azziz R. Obstetrics and Gynecology. 2018;132(2):321-336. doi:10.1097/AOG.0000000000002698.

4. Basic Infertility Including Polycystic Ovary Syndrome. Brassard M, AinMelk Y, Baillargeon JP. The Medical Clinics of North America. 2008;92(5):1163-92, xi. doi:10.1016/j.mcna.2008.04.008.

Idealmente prima di iniziare trattamenti gonadotossici. È fondamentale attivare percorsi rapidi per la preservazione della fertilità (crioconservazione ovociti o seme).

La fertilità dovrebbe essere valutata il più presto possibile dopo una diagnosi di cancro e prima dell’inizio di qualsiasi terapia antitumorale. L’American Society of Clinical Oncology (ASCO) raccomanda vivamente ai medici di discutere il rischio di infertilità e di offrire valutazione e consulenza in merito alla compromissione della funzione riproduttiva prima di iniziare il trattamento, al fine di preservare l’intera gamma di opzioni di preservazione della fertilità e supportare un processo decisionale informato.[1][2] Questo vale sia per i pazienti adulti che per quelli pediatrici.

I pazienti che esprimono interesse per la preservazione della fertilità, o che sono incerti, devono essere indirizzati tempestivamente a specialisti della riproduzione per un’ulteriore valutazione. La tempistica è fondamentale perché molte terapie antitumorali, inclusi agenti alchilanti, radioterapia pelvica o testicolare e trapianto di cellule emopoietiche, possono essere altamente gonadotossiche e gli interventi di preservazione della fertilità (ad esempio, crioconservazione di ovociti/embrioni, banca del seme) sono più efficaci se eseguiti prima dell’esposizione a questi trattamenti.[1][2]

Si raccomanda inoltre una valutazione continua: il rischio di fertilità e le opzioni terapeutiche devono essere riconsiderati durante il follow-up dopo il completamento della terapia, quando cambiano i piani terapeutici o se si sta prendendo in considerazione una gravidanza. Si consigliano valutazioni annuali della salute riproduttiva per le donne a rischio di ridotta fertilità, secondo il Children’s Oncology Group.[3]

In sintesi, la valutazione della fertilità dovrebbe essere effettuata immediatamente dopo la diagnosi di cancro e prima dell’inizio del trattamento, con una rivalutazione continua durante la sopravvivenza, in base all’evoluzione delle circostanze cliniche.[1][4][5][2][3]

1. Fertility Preservation in People With Cancer: ASCO Guideline Update. Su HI, Lacchetti C, Letourneau J, et al. Journal of Clinical Oncology : Official Journal of the American Society of Clinical Oncology. 2025;43(12):1488-1515. doi:10.1200/JCO-24-02782.

2. Fertility Preservation in Patients With Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update. Oktay K, Harvey BE, Partridge AH, et al. Journal of Clinical Oncology : Official Journal of the American Society of Clinical Oncology. 2018;36(19):1994-2001. doi:10.1200/JCO.2018.78.1914.

3. Female Reproductive Health After Childhood, Adolescent, and Young Adult Cancers: Guidelines for the Assessment and Management of Female Reproductive Complications. Metzger ML, Meacham LR, Patterson B, et al. Journal of Clinical Oncology : Official Journal of the American Society of Clinical Oncology. 2013;31(9):1239-47. doi:10.1200/JCO.2012.43.5511.

4. Fertility Preservation in People With Cancer: ASCO Guideline Clinical Insights. Loren AW, Lacchetti C, Su HI. JCO Oncology Practice. 2025;:OP2500223. doi:10.1200/OP-25-00223.

5. Cancer and Fertility Management: FIGO Best Practice Advice. Purandare N, Ruiloba F, Nguyen-Hoang L, et al. International Journal of Gynaecology and Obstetrics: The Official Organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics. 2025;. doi:10.1002/ijgo.70426.

Differenze tra indicatori della riserva ovarica, limiti dei singoli test e interpretazione integrata.

Un livello normale di ormone anti-Mülleriano (AMH) e una bassa conta dei follicoli antrali (AFC) rappresentano una discordanza tra due marcatori chiave della riserva ovarica. L’AMH è secreto dalle cellule della granulosa dei follicoli preantrali e antrali piccoli ed è considerato un marcatore sierico stabile e indipendente dal ciclo mestruale della quantità del pool follicolare in crescita, mentre l’AFC è una conta ecografica diretta dei follicoli antrali piccoli (tipicamente 2-10 mm) in entrambe le ovaie.[1][2]

Normalmente, AMH e AFC sono positivamente correlati ed entrambi diminuiscono con l’età, riflettendo la diminuzione della riserva ovarica.[3][4][2] Tuttavia, può verificarsi una discordanza, in cui l’AMH è normale ma l’AFC è bassa. Ciò può essere dovuto a variazioni individuali nella produzione di AMH follicolare, a limitazioni tecniche nel conteggio ecografico dei follicoli o a una fisiopatologia sottostante che influenza lo sviluppo del follicolo o la funzione delle cellule della granulosa.[5][6][7] La letteratura medica suggerisce che l’AMH possa talvolta essere un marcatore più sensibile del pool follicolare funzionale, soprattutto nei casi in cui l’AFC è sottostimata a causa di limitazioni di imaging o variabilità dell’operatore.[5][8][2]

Clinicamente, questa discordanza dovrebbe indurre a considerare fattori come l’indice di massa corporea, le caratteristiche del ciclo e l’ambiente endocrino, poiché questi possono influenzare la secrezione di AMH indipendentemente dal numero di follicoli.[5] L’American College of Obstetricians and Gynecologists osserva che l’AMH è utile per predire la risposta ovarica, ma esiste una significativa variabilità intraindividuale ed entrambi i marcatori dovrebbero essere interpretati nel contesto.[1] Nella valutazione dell’infertilità, la combinazione di AMH normale e AFC bassa può giustificare un’ulteriore valutazione della funzione ovarica e la considerazione di altri marcatori di riserva (FSH, estradiolo), nonché la ripetizione dell’AFC da parte di un ecografista esperto.[2]

In sintesi, un AMH normale con un AFC basso suggerisce una possibile discordanza tecnica o biologica e dovrebbe essere interpretato con cautela, tenendo in considerazione ulteriori dati clinici e di laboratorio.[5][1][2]

1. The Use of Antimüllerian Hormone in Women Not Seeking Fertility Care. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Gynecologic Practice, Amanda N. Kallen, Dale W. Stovall. American College of Obstetricians and Gynecologists (2019).

2. Infertility Evaluation and Treatment. Santoro N, Polotsky AJ. The New England Journal of Medicine. 2025;392(11):1111-1119. doi:10.1056/NEJMcp2311150.

3. Anti-Müllerian Hormone Levels and Antral Follicle Count in Women Enrolled in in Vitro Fertilization Cycles: Relationship to Lifestyle Factors, Chronological Age and Reproductive History. Nardo LG, Christodoulou D, Gould D, et al. Gynecological Endocrinology : The Official Journal of the International Society of Gynecological Endocrinology. 2007;23(8):486-93. doi:10.1080/09513590701532815.

4. Normal Serum Anti-Müllerian Hormone Levels in the General Female Population and the Relationship With Reproductive History. La Marca A, Spada E, Grisendi V, et al. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology. 2012;163(2):180-4. doi:10.1016/j.ejogrb.2012.04.013.

5. Discordance Between Serum Anti-Müllerian Hormone Concentrations and Antral Follicle Counts: Not Only Technical Issues. Alebic MŠ, Stojanovic N, Dewailly D. Human Reproduction (Oxford, England). 2018;33(6):1141-1148. doi:10.1093/humrep/dey098.

6. Anti-Müllerian Hormone in Female Reproduction. di Clemente N, Racine C, Pierre A, Taieb J. Endocrine Reviews. 2021;42(6):753-782. doi:10.1210/endrev/bnab012.

7. Antimüllerian Hormone Levels and Numbers and Sizes of Antral Follicles in Regularly Menstruating Women of Reproductive Age Referenced to True Ovulation Day. Gnoth C, Roos J, Broomhead D, et al. Fertility and Sterility. 2015;104(6):1535-43.e1-4. doi:10.1016/j.fertnstert.2015.08.027.

8. Anti-Mullerian Hormone, Inhibin B, and Antral Follicle Count in Young Women With Ovarian Failure. Knauff EA, Eijkemans MJ, Lambalk CB, et al. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2009;94(3):786-92. doi:10.1210/jc.2008-1818.

Indicazioni, vantaggi rispetto all’isterosalpingografia, e quando rimandare.

L’isterosalpingoscopia (HyCoSy) è indicata prima della PMA quando è necessario valutare la pervietà tubarica come parte del percorso diagnostico iniziale per l’infertilità, in particolare nelle donne senza una storia nota di grave patologia tubarica o infezione pelvica. L’HyCoSy è considerata una procedura ambulatoriale mini-invasiva di prima linea per la valutazione della pervietà tubarica con un’accuratezza diagnostica paragonabile all’isterosalpingografia (HSG) e alla laparoscopia, ma senza esposizione a radiazioni o necessità di anestesia.[1][2][3][4][5][6][7]

L’attuale consenso nella letteratura medica supporta l’esecuzione dell’HyCoSy nelle donne che si presentano per una valutazione dell’infertilità prima della PMA, soprattutto in assenza di documentazione pregressa di occlusione tubarica o di fattori di rischio significativi per patologia tubarica. HyCoSy è particolarmente indicato nelle donne con infertilità inspiegata o quando l’inseminazione intrauterina (IUI) viene considerata come alternativa alla fecondazione in vitro, poiché la pervietà tubarica è richiesta per l’IUI.[8][1][4][5] Se è già nota una grave patologia tubarica o se vi sono controindicazioni alla procedura, HyCoSy può essere omesso e si può procedere direttamente alla fecondazione in vitro.

In sintesi, HyCoSy dovrebbe essere eseguito prima della fecondazione in vitro nelle donne sottoposte a valutazione iniziale dell’infertilità, a meno che non vi sia una chiara controindicazione o una precedente evidenza di occlusione tubarica. Questo approccio ottimizza la resa diagnostica, evita procedure non necessarie e può identificare le candidate per trattamenti di fertilità meno invasivi.[1][2][4][5][6][7]

1. Hysterosalpingo Contrast Sonography (HyCoSy): Let’s Make the Point!. Lo Monte G, Capobianco G, Piva I, et al. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2015;291(1):19-30. doi:10.1007/s00404-014-3465-4.

2. Contrast Ultrasonography for Tubal Patency. Luciano DE, Exacoustos C, Luciano AA. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2014 Nov-Dec;21(6):994-8. doi:10.1016/j.jmig.2014.05.017.

3. Can Hysterosalpingo-Contrast Sonography Replace Hysterosalpingography in Confirming Tubal Blockage After Hysteroscopic Sterilization and in the Evaluation of the Uterus and Tubes in Infertile Patients?. Luciano DE, Exacoustos C, Johns DA, Luciano AA. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2011;204(1):79.e1-5. doi:10.1016/j.ajog.2010.08.065.

4. 4d-HyCoSy Performed in a Reproductive Center: Retrospective Analysis of Pain Perception, Complications and Spontaneous Pregnancy Rate After the Technique. Bisogni FA, Galanti F, Riccio S, et al. European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2021;25(23):7468-7475. doi:10.26355/eurrev_202112_27444.

5. The Assessment of Endometrial Pathology and Tubal Patency: A Comparison Between the Use of Ultrasonography and X-Ray Hysterosalpingography for the Investigation of Infertility Patients. Strandell A, Bourne T, Bergh C, et al. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology : The Official Journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 1999;14(3):200-4. doi:10.1046/j.1469-0705.1999.14030200.x.

6. Hysterosalpingo Contrast Sonography (HyCoSy) and Its Future Role Within the Investigation of Infertility in Europe. Campbell S, Bourne TH, Tan SL, Collins WP. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology : The Official Journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 1994;4(3):245-53. doi:10.1046/j.1469-0705.1994.04030245.x.

7. Prospective Study of Concordance Between Hysterosalpingo-Contrast Sonography and Hysteroscopy for Evaluation of the Uterine Cavity in Patients Undergoing Infertility Studies. Calles-Sastre L, Engels-Calvo V, Ríos-Vallejo M, et al. Journal of Ultrasound in Medicine : Official Journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine. 2018;37(6):1431-1437. doi:10.1002/jum.14483.

8. Ultrasound in Infertility Setting: Optimal Strategy to Evaluate the Assessment of Tubal Patency. Mandia L, Personeni C, Antonazzo P, et al. BioMed Research International. 2017;2017:3205895. doi:10.1155/2017/3205895.

Corretta tempistica, interpretazione e condizioni che possono alterarne la lettura.

FSH, LH ed estradiolo dovrebbero essere misurati nella fase follicolare precoce del ciclo mestruale, in particolare nei giorni 2-4, per ridurre al minimo l’influenza dei picchi mestruali e dei cambiamenti ormonali della fase luteale e per fornire la baseline più affidabile per l’interpretazione nella valutazione di irregolarità mestruali, infertilità o riserva ovarica e ridurre al minimo il rischio di confusione dovuto a picchi mestruali o aumenti della fase luteale.[1][2][3]

L’interpretazione dipende dal contesto clinico: livelli elevati di FSH precoce (>10 UI/L) ed estradiolo (>80 pg/mL) suggeriscono una riserva ovarica ridotta; un rapporto LH:FSH elevato può indicare sindrome dell’ovaio policistico (PCOS), mentre livelli bassi di FSH e LH con bassi livelli di estradiolo suggeriscono ipogonadismo ipogonadotropo.[2][1][3] L’American Society for Reproductive Medicine raccomanda il test della riserva ovarica (AMH, FSH, estradiolo) in tutte le donne infertili di età ≥35 anni e, selettivamente, nelle donne più giovani con fattori di rischio come una storia di chirurgia ovarica, chemioterapia o infertilità inspiegata.[1]

I principali fattori confondenti includono l’uso di ormoni esogeni (ad esempio, contraccettivi, terapia ormonale), stress acuto, esercizio fisico recente e alcuni farmaci (ad esempio, antagonisti della dopamina). Gli intervalli di riferimento sono specifici del test e del laboratorio e devono essere interpretati di conseguenza.[1][2][3]

In sintesi, FSH e LH sono misurati più appropriatamente tra il 2° e il 4° giorno del ciclo, interpretati nel contesto della presentazione clinica e dei valori limite specifici di laboratorio e influenzati da ormoni esogeni, stress e farmaci.[1][2][3]

La prolattina invece deve essere misurata nella fase follicolare precoce (giorni 2-4 del ciclo) per una valutazione basale ottimale quando si valutano irregolarità mestruali o infertilità, poiché i livelli sono più bassi e meno variabili in questo periodo.[4][5][6] Tuttavia, la prolattina può essere misurata in qualsiasi momento del ciclo se il sospetto clinico di iperprolattinemia è elevato, poiché la variazione ciclica è modesta rispetto agli aumenti patologici.

Livelli elevati di prolattina possono indicare iperprolattinemia, che può causare amenorrea, galattorrea o infertilità. Lievi aumenti possono essere dovuti a stress, sonno o tecnica di prelievo venoso, pertanto si raccomanda di ripetere il test se i risultati sono borderline.[3][4]

I principali fattori confondenti per la prolattina includono stress, privazione del sonno, esercizio fisico, stimolazione del capezzolo e farmaci come antipsicotici o antidepressivi.[6][4] Per l’estradiolo, l’uso di ormoni esogeni (contraccettivi, terapia ormonale), la variabilità del dosaggio e la tempistica del ciclo sono i principali fattori confondenti.[10][11][12] Entrambi gli ormoni devono essere interpretati nel contesto della presentazione clinica e tenendo conto degli intervalli di riferimento specifici del laboratorio.

1. Aging and Infertility in Women. Fertility and Sterility. 2006;86(5 Suppl 1):S248-52. doi:10.1016/j.fertnstert.2006.08.024.

2. Infertility Evaluation and Treatment. Santoro N, Polotsky AJ. The New England Journal of Medicine. 2025;392(11):1111-1119. doi:10.1056/NEJMcp2311150.

3. Utility of Follicle Stimulating Hormone (FSH), Luteinizing Hormone (LH), Oestradiol and FSH:LH Ratio in Predicting Reproductive Age in Normal Women. Kim YK, Wasser SK, Fujimoto VY, et al. Human Reproduction (Oxford, England). 1997;12(6):1152-5. doi:10.1093/humrep/12.6.1152.

4. Serum Prolactin Levels During the Menstrual Cycle. Vekemans M, Delvoye P, L’Hermite M, Robyn C. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 1977;44(5):989-93. doi:10.1210/jcem-44-5-989.

5. Prolactin Levels During the Menstrual Cycle. Franchimont P, Dourcy C, Legros JJ, et al. Clinical Endocrinology. 1976;5(6):643-50. doi:10.1111/j.1365-2265.1976.tb03867.x.

6. Interactions of Cortisol and Prolactin With Other Selected Menstrual Cycle Hormones Affecting the Chances of Conception in Infertile Women. Wdowiak A, Raczkiewicz D, Janczyk P, et al. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2020;17(20):E7537. doi:10.3390/ijerph17207537.

7. The Relationship of Changes in Serum Estradiol and Progesterone During the Menstrual Cycle to the Thyrotropin and Prolactin Responses to Thyrotropin-Releasing Hormone. Sawin CT, Hershman JM, Boyd AE, Longcope C, Bacharach P. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 1978;47(6):1296-302. doi:10.1210/jcem-47-6-1296.

8. Infertility Evaluation and Treatment. Santoro N, Polotsky AJ. The New England Journal of Medicine. 2025;392(11):1111-1119. doi:10.1056/NEJMcp2311150.

9. Utility of Follicle Stimulating Hormone (FSH), Luteinizing Hormone (LH), Oestradiol and FSH:LH Ratio in Predicting Reproductive Age in Normal Women. Kim YK, Wasser SK, Fujimoto VY, et al. Human Reproduction (Oxford, England). 1997;12(6):1152-5. doi:10.1093/humrep/12.6.1152.

10. Estradiol Reference Intervals in Women During the Menstrual Cycle, Postmenopausal Women and Men Using an LC-MS/MS Method. Verdonk SJE, Vesper HW, Martens F, et al. Clinica Chimica Acta; International Journal of Clinical Chemistry. 2019;495:198-204. doi:10.1016/j.cca.2019.04.062.

11. Reference Intervals for Serum Sex Steroids and Gonadotropins in Regularly Menstruating Women. Anttila L, Koskinen P, Irjala K, Kaihola HL. Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica. 1991;70(6):475-81. doi:10.3109/00016349109007163.

12. A Comprehensive Review of Estradiol, Progesterone, Luteinizing Hormone, and Follicle-Stimulating Hormone in the Context of Laboratory Medicine to Support Women’s Health. Greene DN, Ahmed SB, Daccarett S, et al. Clinical Chemistry. 2025;:hvaf039. doi:10.1093/clinchem/hvaf039.

Indici indiretti di ovulazione, dosaggi di conferma, uso del progesterone plasmatico.

Secondo una revisione pubblicata sul New England Journal of Medicine nel 2025, le donne che riferiscono cicli mestruali mensili regolari ogni 28 giorni sono presumibilmente ovulatorie e la conferma di laboratorio di routine dell’ovulazione non è necessaria. La revisione osserva inoltre che sintomi premestruali come tensione mammaria e gonfiore addominale sono indicatori clinici di supporto dell’ovulazione. Se si desidera una conferma, l’esame delle urine domiciliare per il picco dell’ormone luteinizzante (LH) a metà ciclo, che in genere si verifica circa 14 giorni prima delle mestruazioni, è ampiamente disponibile e considerato un test di conferma. In alternativa, un livello sierico di progesterone a metà ciclo, misurato circa 7 giorni prima delle mestruazioni previste, con un valore pari o superiore a 3 ng/mL, è anch’esso un test di conferma dell’ovulazione.[1]

La logica di queste raccomandazioni è che cicli mestruali regolari e prevedibili sono altamente correlati con una normale funzione ovulatoria e che ulteriori test sono generalmente riservati ai casi con cicli irregolari, amenorrea o sospetto clinico di disfunzione ovulatoria. In tali casi, potrebbe essere indicata un’ulteriore valutazione endocrina per valutare condizioni quali iperprolattinemia, sindrome dell’ovaio policistico, iperplasia surrenalica congenita, amenorrea ipogonadotropa o insufficienza ovarica precoce, a seconda del contesto clinico.[1]

Sulla base dell’approccio clinico descritto sopra, ulteriori evidenze derivanti da studi di popolazione e linee guida di consenso perfezionano ulteriormente la valutazione dell’ovulazione nelle donne con cicli mestruali regolari. In particolare, mentre una storia di mestruazioni regolari e cicliche è altamente suggestiva di ovulazione, i dati di popolazione indicano che l’anovulazione può verificarsi fino a un terzo dei cicli, anche tra le donne con cicli regolari e di lunghezza normale.[2] Ciò sottolinea l’importanza dei test di conferma in scenari clinici selezionati, come la valutazione dell’infertilità o quando la storia mestruale è ambigua.

L’American Society for Reproductive Medicine e la Society for Reproductive Endocrinology and Infertility raccomandano diversi metodi di monitoraggio della fertilità e dell’ovulazione per una valutazione più precisa. Questi includono il rilevamento del picco di ormone luteinizzante (LH) urinario, il monitoraggio del muco cervicale e la registrazione della temperatura corporea basale (TCB). Tra questi, il test del picco di LH urinario è il metodo non invasivo più accurato per confermare l’ovulazione, con una forte correlazione con l’evidenza ecografica di rottura follicolare.[3][4] Le alterazioni del muco cervicale e l’aumento della TCB sono di supporto ma meno specifici e il loro utilizzo dovrebbe essere accompagnato da una consulenza sui loro limiti.[3][4]

Per la conferma di laboratorio, il livello di progesterone sierico medio luteale, misurato in modo ottimale 7 giorni prima dell’inizio previsto delle mestruazioni, rimane il gold standard, con valori ≥3 ng/mL (o ≥9,54 nmol/L) che indicano l’ovulazione.[5][2][6] Negli accertamenti per l’infertilità, può essere utilizzata anche un’ecografia transvaginale singola eseguita al momento opportuno, ma la sua specificità è limitata rispetto ai test ormonali.[6]

In sintesi, sebbene cicli regolari siano generalmente indicativi di ovulazione, una conferma oggettiva può essere giustificata nel contesto di infertilità o incertezza diagnostica, utilizzando il test dell’LH urinario o la misurazione del progesterone sierico medio-luteale come modalità di prima linea, come supportato dalle attuali linee guida e dagli studi di popolazione.[5][3][2][6][4]

1. Infertility Evaluation and Treatment. Santoro N, Polotsky AJ. The New England Journal of Medicine. 2025;392(11):1111-1119. doi:10.1056/NEJMcp2311150.

2. Ovulation Prevalence in Women With Spontaneous Normal-Length Menstrual Cycles – A Population-Based Cohort From HUNT3, Norway. Prior JC, Naess M, Langhammer A, Forsmo S. PloS One. 2015;10(8):e0134473. doi:10.1371/journal.pone.0134473.

3. Optimizing Natural Fertility: A Committee Opinion. Fertility and Sterility. 2022;117(1):53-63. doi:10.1016/j.fertnstert.2021.10.007.

4. Efficacy of Methods for Determining Ovulation in a Natural Family Planning Program. Guida M, Tommaselli GA, Palomba S, et al. Fertility and Sterility. 1999;72(5):900-4. doi:10.1016/s0015-0282(99)00365-9.

5. Diagnosis and Management of Infertility: A Review. Carson SA, Kallen AN. JAMA. 2021;326(1):65-76. doi:10.1001/jama.2021.4788.

6. Revisiting the Role of Serum Progesterone as a Test of Ovulation in Eumenorrheic Subfertile Women: A Prospective Diagnostic Accuracy Study. Chinta P, Rebekah G, T Kunjummen A, S Kamath M. Fertility and Sterility. 2020;114(6):1315-1321. doi:10.1016/j.fertnstert.2020.06.030.

Tempi e condizioni ideali per ripetizione, limiti di variabilità intraindividuale.

Un risultato borderline dell’analisi del liquido seminale si riferisce a parametri seminali (come concentrazione, motilità o morfologia) che si avvicinano ai limiti di riferimento inferiori stabiliti dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, ma non sono chiaramente anormali. Ciò significa che i valori non sono definitivamente normali né gravemente alterati e possono essere associati a subfertilità, ma non confermano l’infertilità.[1][2][3]

L’analisi del liquido seminale deve essere ripetuta prima di procedere con la PMA o altri trattamenti per l’infertilità. L’American Urological Association e l’American Society for Reproductive Medicine raccomandano che, a causa della significativa variabilità biologica dei parametri seminali, vengano eseguite almeno due analisi del liquido seminale, idealmente a distanza di almeno un mese l’una dall’altra, soprattutto se il risultato iniziale è anormale o borderline. Questo approccio aiuta a evitare errori di classificazione e garantisce una valutazione più accurata dello stato di fertilità maschile.[4][5] La ripetizione del test è inoltre supportata da recenti revisioni cliniche e linee guida, che sottolineano come una singola analisi del liquido seminale potrebbe non rappresentare in modo affidabile i valori medi a lungo termine di un uomo e che la ripetizione del test migliora l’accuratezza diagnostica.[6][7][8]

Se analisi ripetute confermano risultati borderline o anomali, è indicata un’ulteriore valutazione da parte di uno specialista della riproduzione maschile per orientare la gestione e ottimizzare la scelta del trattamento, inclusa la valutazione di fecondazione in vitro, FIVET/ICSI o altri interventi a seconda della gravità e della natura dei risultati.[6][4][9][10]

1. Semen Analysis. National Library of Medicine (MedlinePlus).

2. Role of Semen Analysis in Subfertile Couples. van der Steeg JW, Steures P, Eijkemans MJ, et al. Fertility and Sterility. 2011;95(3):1013-9. doi:10.1016/j.fertnstert.2010.02.024.

3. Semen Parameters, Including WHO and Strict Criteria Morphology, in a Fertile and Subfertile Population: An Effort Towards Standardization of in-Vivo Thresholds. Menkveld R, Wong WY, Lombard CJ, et al. Human Reproduction (Oxford, England). 2001;16(6):1165-71. doi:10.1093/humrep/16.6.1165.

4. Updates to Male Infertility: AUA/ASRM Guideline (2024). Brannigan RE, Hermanson L, Kaczmarek J, et al. The Journal of Urology. 2024;212(6):789-799. doi:10.1097/JU.0000000000004180.

5. Diagnosis and Treatment of Infertility in Men: AUA/ASRM Guideline Part I. Schlegel PN, Sigman M, Collura B, et al. Fertility and Sterility. 2021;115(1):54-61. doi:10.1016/j.fertnstert.2020.11.015.

6. Infertility Evaluation and Treatment. Santoro N, Polotsky AJ. The New England Journal of Medicine. 2025;392(11):1111-1119. doi:10.1056/NEJMcp2311150.

7. What Does a Single Semen Sample Tell You? Implications for Male Factor Infertility Research. Chiu YH, Edifor R, Rosner BA, et al. American Journal of Epidemiology. 2017;186(8):918-926. doi:10.1093/aje/kwx169.

8. Longitudinal Semen Parameter Assessments and Live Birth: Variability and Implications for Treatment Strategies. DeVilbiss EA, Sjaarda LA, Peterson CM, et al. Fertility and Sterility. 2022;118(5):852-863. doi:10.1016/j.fertnstert.2022.08.012.

9. Conventional in Vitro Fertilization Versus Intracytoplasmic Sperm Injection in Patients With Borderline Semen: A Randomized Study Using Sibling Oocytes. van der Westerlaken L, Naaktgeboren N, Verburg H, Dieben S, Helmerhorst FM. Fertility and Sterility. 2006;85(2):395-400. doi:10.1016/j.fertnstert.2005.05.077.

10. Development a Nomogram to Predict Fertilisation Rate of Infertile Males With Borderline Semen by Using Semen Parameters Combined With AMH and INHB. Li J, Hu T, Wang Y, et al. Andrologia. 2021;53(9):e14182. doi:10.1111/and.14182.

Evidenze scientifiche attuali, soglie raccomandate e casi in cui è utile integrare.

La vitamina D svolge un ruolo regolatore nella fisiologia riproduttiva, influenzando la funzione ovarica, lo sviluppo follicolare, la recettività endometriale e la sintesi degli ormoni steroidei. La carenza di vitamina D è associata a ridotta fertilità, esiti avversi della gravidanza e disturbi riproduttivi come la sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) e l’endometriosi.[1][2][3] I livelli di vitamina D sia femminili che maschili sono rilevanti, con livelli sufficienti di 25(OH)D preconcezionale in entrambi i partner associati a tassi di natalità più elevati tra le coppie che cercano un trattamento per l’infertilità.[4]

L’integrazione di vitamina D è necessaria nelle persone con carenza o insufficienza documentata, tipicamente definita con livelli sierici di 25(OH)D [5][6]. L’integrazione è particolarmente indicata nelle donne con infertilità, ridotta riserva ovarica, PCOS o altri fattori di rischio per la carenza (ad esempio, limitata esposizione al sole, obesità, malassorbimento).[7][8][3][6] Un dosaggio giornaliero moderato (ad esempio, 1000-2000 UI/giorno) è efficace e sicuro per la maggior parte degli adulti per raggiungere e mantenere livelli adeguati, mentre dosi più elevate (fino a 4000 UI/giorno) sono considerate per i gruppi ad alto rischio come le donne in gravidanza, le persone obese o con sindromi da malassorbimento.[9][6]

Le prove attuali suggeriscono che la correzione della carenza di vitamina D può migliorare i tassi di gravidanza clinica nelle donne infertili, soprattutto quando i livelli basali sono bassi, ma la dose e la durata ottimali per il miglioramento della fertilità devono ancora essere chiarite.[10][7][11] L’integrazione di routine oltre la correzione della carenza non è universalmente raccomandata per tutti i pazienti infertili e sono necessari ulteriori studi randomizzati di alta qualità per definirne il ruolo terapeutico.[12][13][14]

1. Vitamin D in Reproductive Health Disorders: A Narrative Review Focusing on Infertility, Endometriosis, and Polycystic Ovarian Syndrome. van Tienhoven XA, Ruiz de Chávez Gascón J, Cano-Herrera G, et al. International Journal of Molecular Sciences. 2025;26(5):2256. doi:10.3390/ijms26052256.

2. Effects of Vitamin D on Fertility, Pregnancy and Polycystic Ovary Syndrome-a Review. Várbíró S, Takács I, Tűű L, et al. Nutrients. 2022;14(8):1649. doi:10.3390/nu14081649.

3. Vitamin D and Infertility. Simpson S, Pal L. Current Opinion in Obstetrics & Gynecology. 2023;35(4):300-305. doi:10.1097/GCO.0000000000000887.

4. Target Trial Emulation of Preconception Serum Vitamin D Status on Fertility Outcomes: A Couples-Based Approach. DiTosto JD, Caniglia EC, Hinkle SN, et al. Fertility and Sterility. 2025;123(2):300-312. doi:10.1016/j.fertnstert.2024.08.332.

5. Micronutrients — Assessment, Requirements, Deficiencies, and Interventions. Allen LH. The New England Journal of Medicine. 2025;392(10):1006-1016. doi:10.1056/NEJMra2314150.

6. Calcium and Vitamin D in Human Health: Hype or Real?. Wimalawansa SJ, Razzaque MS, Al-Daghri NM. The Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology. 2018;180:4-14. doi:10.1016/j.jsbmb.2017.12.009.

7. Effects of Vitamin D Supplementation on Ovarian Reserve Markers in Infertile Women With Diminished Ovarian Reserve. Bacanakgil BH, İlhan G, Ohanoğlu K. E. Medicine. 2022;101(6):e28796. doi:10.1097/MD.0000000000028796.

8. The Role of Vitamin D in Reproductive Health–a Trojan Horse or the Golden Fleece?. Dabrowski FA, Grzechocinska B, Wielgos M. Nutrients. 2015;7(6):4139-53. doi:10.3390/nu7064139.

9. Vitamin D Supplementation: A Review of the Evidence Arguing for a Daily Dose of 2000 International Units (50 Μg) of Vitamin D for Adults in the General Population. Pludowski P, Grant WB, Karras SN, Zittermann A, Pilz S. Nutrients. 2024;16(3):391. doi:10.3390/nu16030391.

10. Influence of Vitamin D Supplementation on Reproductive Outcomes of Infertile Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Meng X, Zhang J, Wan Q, et al. Reproductive Biology and Endocrinology : RB&E. 2023;21(1):17. doi:10.1186/s12958-023-01068-8.

11. Vitamin D Deficiency and Infertility: Insights From in Vitro Fertilization Cycles. Paffoni A, Ferrari S, Viganò P, et al. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2014;99(11):E2372-6. doi:10.1210/jc.2014-1802.

12. Roles of Vitamin D in Reproductive Systems and Assisted Reproductive Technology. Chen Y, Zhi X. Endocrinology. 2020;161(4):bqaa023. doi:10.1210/endocr/bqaa023.

13. Calcifediol (25OHD) Deficiency and Its Treatment in Women’s Health and Fertility. Arnanz A, Garcia-Velasco JA, Neyro JL. Nutrients. 2022;14(9):1820. doi:10.3390/nu14091820.

14. The Role of Vitamin D in Fertility and During Pregnancy and Lactation: A Review of Clinical Data. Pilz S, Zittermann A, Obeid R, et al. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2018;15(10):E2241. doi:10.3390/ijerph15102241.

Red flags cliniche, patologie scrotali, segni sistemici e gestione integrata.

È utile consultare un andrologo durante il trattamento dell’infertilità di coppia quando il partner maschile presenta uno o più parametri seminali anomali o presunta infertilità maschile, o quando si sono verificati fallimenti di cicli di tecniche di riproduzione assistita o aborti ricorrenti (due o più aborti). L’American Urological Association e l’American Society for Reproductive Medicine raccomandano che, in questi scenari, un esperto in riproduzione maschile esegua un’anamnesi completa, un esame obiettivo e test mirati come indicato.[1][2]

La logica di questa raccomandazione è che la valutazione del fattore maschile può identificare condizioni trattabili (ad esempio, varicocele, anomalie ormonali, azoospermia ostruttiva) che possono migliorare i risultati in termini di fertilità, consentendo potenzialmente trattamenti meno invasivi o più convenienti rispetto alle tecniche di riproduzione assistita. Inoltre, una valutazione approfondita può rivelare significative patologie mediche sottostanti, comprese neoplasie, in una piccola percentuale di uomini che presentano infertilità, anche quando l’analisi del liquido seminale appare normale. In caso di aborti ricorrenti o fallimento della procreazione assistita, potrebbero essere necessarie ulteriori valutazioni, come il cariotipo e il test di frammentazione del DNA spermatico, poiché questi fattori sono associati a scarsi risultati riproduttivi.[2][1]

È sempre necessaria una valutazione parallela di entrambi i partner, poiché l’infertilità può essere dovuta a fattori maschili, femminili o combinati, anche se l’età materna rimane il più forte predittore dell’esito della fertilità per le coppie.[1][3]

Oltre agli scenari sopra descritti, la letteratura medica sottolinea che il parere di un andrologo è particolarmente utile quando la valutazione iniziale dell’infertilità maschile rivela risultati complessi o inspiegabili, o quando sono presenti fattori di rischio specifici come una storia di criptorchidismo, cancro ai testicoli, traumi genitali o malattie sistemiche che influenzano la fertilità. In questi casi, sono spesso indicate modalità diagnostiche avanzate, tra cui la valutazione endocrina, l’ecografia scrotale e transrettale e i test genetici, che sono meglio interpretate da un andrologo o da un urologo della riproduzione.[4][5][6]

Inoltre, la presenza di disfunzione sessuale (erettile, eiaculatoria o diminuzione della libido) nel partner maschile giustifica il ricorso a un urologo o andrologo specializzato in riproduzione, come raccomandato dall’American Society for Reproductive Medicine, data la necessità di una gestione specializzata di queste condizioni e il loro impatto sui risultati in termini di fertilità.[7] La ​​letteratura evidenzia inoltre che, anche nell’era delle tecniche di riproduzione assistita altamente efficaci, una valutazione completa dell’uomo rimane essenziale, non solo per ottimizzare i risultati riproduttivi, ma anche per individuare patologie sottostanti che possono avere implicazioni più ampie sulla salute.[8][6]

La collaborazione tra andrologi, ginecologi ed embriologi è sempre più riconosciuta come fondamentale per la gestione olistica della coppia infertile, garantendo che i fattori maschili trattabili non vengano trascurati e che venga evitato un uso non necessario o prematuro della procreazione medicalmente assistita.[6][5] Questo approccio multidisciplinare è supportato da dichiarazioni di consenso e revisioni recenti, che promuovono una valutazione precoce e approfondita degli uomini in parallelo con la valutazione delle donne, soprattutto quando le indagini iniziali sono anormali o inconcludenti.[4][8]

1. Diagnosis and Treatment of Infertility in Men: AUA/ASRM Guideline Part I. Schlegel PN, Sigman M, Collura B, et al. Fertility and Sterility. 2021;115(1):54-61. doi:10.1016/j.fertnstert.2020.11.015.

2. Updates to Male Infertility: AUA/ASRM Guideline (2024). Brannigan RE, Hermanson L, Kaczmarek J, et al. The Journal of Urology. 2024;212(6):789-799. doi:10.1097/JU.0000000000004180.

3. Diagnosis and Treatment of Infertility in Men: AUA/ASRM Guideline Part II. Schlegel PN, Sigman M, Collura B, et al. Fertility and Sterility. 2021;115(1):62-69. doi:10.1016/j.fertnstert.2020.11.016.

4. Infertility: Practical Clinical Issues for Routine Investigation of the Male Partner. Ferlin A, Foresta C. Journal of Clinical Medicine. 2020;9(6):E1644. doi:10.3390/jcm9061644.

5. Clinical and Laboratorial Evaluation of Male Infertility. A Detailed Practical Approach. Fraga LG, Gismondi JP, Sanvido LV, et al. Archives of Medical Research. 2024;55(8):103139. doi:10.1016/j.arcmed.2024.103139.

6. The Impact of Male Factors and Their Correct and Early Diagnosis in the Infertile Couple’s Pathway: 2021 Perspectives. Pallotti F, Barbonetti A, Rastrelli G, et al. Journal of Endocrinological Investigation. 2022;45(10):1807-1822. doi:10.1007/s40618-022-01778-7.

7. Diagnostic Evaluation of Sexual Dysfunction in the Male Partner in the Setting of Infertility: A Committee Opinion. Fertility and Sterility. 2023;120(5):967-972. doi:10.1016/j.fertnstert.2023.07.001.

8. The Male Infertility Evaluation Still Matters in the Era of High Efficacy Assisted Reproductive Technology. Calvert JK, Fendereski K, Ghaed M, et al. Fertility and Sterility. 2022;118(1):34-46. doi:10.1016/j.fertnstert.2022.05.008.

Indicazioni precise, timing e implicazioni etiche nella consulenza.

Test genetici come il cariotipo, l’analisi delle microdelezioni del cromosoma Y e il test del gene regolatore della conduttanza transmembrana della fibrosi cistica (CFTR) svolgono un ruolo fondamentale nella valutazione e nella gestione dell’infertilità maschile, in particolare nei casi di azoospermia e oligozoospermia grave.

L’analisi del cariotipo è raccomandata per gli uomini con azoospermia non ostruttiva o oligozoospermia grave, poiché anomalie cromosomiche (ad esempio, sindrome di Klinefelter, riarrangiamenti strutturali) sono presenti in una percentuale significativa di questi pazienti e possono influire sia sulle opzioni terapeutiche per la fertilità sia sulla salute della prole. Le linee guida dell’American Urological Association e dell’American Society for Reproductive Medicine (AUA/ASRM) raccomandano specificamente l’analisi del cariotipo in queste popolazioni prima di ricorrere a tecniche di riproduzione assistita.[1][2] L’analisi cromosomica è indicata anche quando l’infertilità rimane inspiegata dopo un anno di rapporti sessuali non protetti.[1][3]

Il test per le microdelezioni del cromosoma Y è indicato negli uomini con azoospermia o grave oligozoospermia (≤1 milione di spermatozoi/ml), poiché le delezioni nelle regioni AZF sono una causa genetica comune di fallimento spermatogenico. Le linee guida AUA/ASRM raccomandano lo screening per le microdelezioni del cromosoma Y in questi uomini, poiché la presenza e il tipo di delezione (AZFa, AZFb, AZFc) possono predire la probabilità di recupero degli spermatozoi e orientare la consulenza genetica sul rischio di trasmissione dell’infertilità alla prole maschile tramite procreazione medicalmente assistita.[2][4][5]

Il test genetico CFTR è essenziale negli uomini con assenza bilaterale congenita dei vasi deferenti (CBAVD) e in quelli con azoospermia ostruttiva inspiegata e livelli di gonadotropine normali. Le mutazioni del gene CFTR sono la causa principale della CBAVD e la consulenza genetica è necessaria per affrontare il rischio di fibrosi cistica nella prole e orientare le decisioni relative alla procreazione medicalmente assistita.[6][7][8] La presenza di mutazioni CFTR può essere rilevante anche nei casi di grave oligozoospermia con anomalie duttali associate.[9][6]

In sintesi, questi test genetici sono parte integrante dell’iter diagnostico dell’infertilità maschile, guidando le scelte terapeutiche, prevedendo i risultati della procreazione medicalmente assistita e fornendo informazioni per la consulenza genetica alle coppie affette.[1][2][6]

1. Guidelines for the Appropriate Use of Genetic Tests in Infertile Couples. Foresta C, Ferlin A, Gianaroli L, Dallapiccola B. European Journal of Human Genetics : EJHG. 2002;10(5):303-12. doi:10.1038/sj.ejhg.5200805.

2. Updates to Male Infertility: AUA/ASRM Guideline (2024). Brannigan RE, Hermanson L, Kaczmarek J, et al. The Journal of Urology. 2024;212(6):789-799. doi:10.1097/JU.0000000000004180.

3. Detection of Chromosome Aberrations in 17 054 Individuals With Fertility Problems and Their Subsequent Assisted Reproductive Technology Treatments in Central China. Yuan J, Jin L, Wang M, et al. Human Reproduction (Oxford, England). 2023;38(Suppl 2):ii34-ii46. doi:10.1093/humrep/dead076.

4. Genetics of the Human Y Chromosome and Its Association With Male Infertility. Colaco S, Modi D. Reproductive Biology and Endocrinology : RB&E. 2018;16(1):14. doi:10.1186/s12958-018-0330-5.

5. Elucidating the Impact of Y Chromosome Microdeletions and Altered Gene Expression on Male Fertility in Assisted Reproduction. Pazoki N, Salehi M, Angaji SA, Abdollahpour-Alitappeh M. Human Molecular Genetics. 2024;33(17):1540-1553. doi:10.1093/hmg/ddae086.

6. Andrological Findings in Infertile Men With Two (Biallelic) CFTR Mutations: Results of a Multicentre Study in Germany and Austria Comprising 71 Patients. Rudnik-Schöneborn S, Messner M, Vockel M, et al. Human Reproduction (Oxford, England). 2021;36(3):551-559. doi:10.1093/humrep/deaa348.

7. Mutations of the Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator Gene in Males With Congenital Bilateral Absence of the Vas Deferens: Reproductive Implications and Genetic Counseling (Review). Cui X, Wu X, Li Q, Jing X. Molecular Medicine Reports. 2020;22(5):3587-3596. doi:10.3892/mmr.2020.11456.

8. Fertility and Pregnancy in Cystic Fibrosis. Shteinberg M, Taylor-Cousar JL, Durieu I, Cohen-Cymberknoh M. Chest. 2021;160(6):2051-2060. doi:10.1016/j.chest.2021.07.024.

9. Seminological, Hormonal and Ultrasonographic Features of Male Factor Infertility Due to Genetic Causes: Results From a Large Monocentric Retrospective Study. Mazzilli R, Petrucci S, Zamponi V, et al. Journal of Clinical Medicine. 2024;13(15):4399. doi:10.3390/jcm13154399.

Evitare overdiagnosi: dosaggi inutili, test “di moda” non validati, esami non costo-efficaci.

La valutazione di primo livello durante il trattamento per la fertilità dovrebbe includere una valutazione sistematica di entrambi i partner, concentrandosi sulle cause di infertilità più comuni e trattabili. L’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e l’American Society for Reproductive Medicine raccomandano i seguenti esami e valutazioni iniziali:[1][2]

– Anamnesi medica completa ed esame obiettivo di entrambi i partner, con attenzione alla storia mestruale, alla storia sessuale e ai fattori di rischio per l’infertilità, come pregressi interventi chirurgici pelvici, infezioni o esposizione ad agenti gonadotossici.[1][3][2]

– Analisi del liquido seminale per il partner maschile, poiché il fattore maschile rappresenta fino al 40-50% dei casi.[1][4][5][6]

– Valutazione della funzione ovulatoria nella partner femminile, che può includere la documentazione di cicli mestruali regolari; mentre la misurazione del progesterone sierico medioluteale solo in casi specifici se cicli irregolari.[3][5]

– Test della riserva ovarica nelle donne a rischio (età ≥35, anamnesi di chirurgia ovarica, scarsa risposta alla stimolazione o infertilità inspiegata), in genere con dosaggio sierico di ormone antimulleriano (AMH) e conta dei follicoli antrali mediante ecografia transvaginale e/o FSH ed estradiolo in fase follicolare precoce (giorno 2-4).[3][7]

– Diagnostica per immagini degli organi riproduttivi: l’ecografia transvaginale è raccomandata per le donne con sintomi o segni di patologia anatomica pelvica; l’isterosalpingografia può essere utilizzata per valutare la pervietà tubarica quando indicata.[8][4][5]

– Il test della funzionalità tiroidea è variamente raccomandato; alcune società (ad esempio, American Thyroid Association, European Thyroid Association) suggeriscono lo screening con TSH, mentre altre non raccomandano test di routine a meno che non sia clinicamente indicato.[9]

I test più comunemente prescritti, considerati non necessari o di scarso valore clinico durante la valutazione di primo livello nel trattamento della fertilità, includono il test postcoitale, la biopsia endometriale di routine, il test degli anticorpi antispermatozoi e la laparoscopia diagnostica di routine o l’isteroscopia in assenza di indicazioni cliniche. L’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) sconsiglia espressamente questi test nella valutazione iniziale dell’infertilità, poiché non migliorano la resa diagnostica o gli esiti clinici nella maggior parte dei casi.[10][11]

Anche l’ecografia transvaginale di routine nelle donne asintomatiche, l’isteroscopia quando l’ecografia è normale e la sonoisterosalpingografia per la pervietà tubarica sono considerati di scarso valore, a meno che non vi siano sintomi specifici o riscontri anomali nella valutazione iniziale. Il consenso dell’Organizzazione Mondiale della Sanità e le revisioni sistematiche supportano ulteriormente la limitazione di questi test ai casi con chiare indicazioni cliniche.[12]

Gli esami di laboratorio sierici considerati non necessari o di scarso valore clinico e da evitare durante la valutazione di primo livello nel trattamento della fertilità includono:

– Misurazione di routine dell’inibina B sierica: l’American Society for Reproductive Medicine afferma che i dosaggi dell’inibina B sono inaffidabili e hanno un valore prognostico contrastante, pertanto non sono raccomandati per i test di routine della riserva ovarica.[15]

– Test di provocazione con agonisti dell’ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH): questo test non dispone di dati sufficienti a supportare il suo valore prognostico e non è raccomandato per l’uso di routine nella valutazione dell’infertilità.[15]

– Test di funzionalità tiroidea di routine (TSH, T4 libero, anticorpi tiroidei): non esiste un consenso unanime per uno screening universale. L’American Society for Reproductive Medicine e il National Institute for Health and Care Excellence non raccomandano i test di routine della tiroide a meno che non siano clinicamente indicati, nonostante alcune altre società ne sostengano l’utilità.[16]

– Misurazione di routine degli androgeni sierici, del 17-idrossiprogesterone o della prolattina: questa deve essere eseguita solo in presenza di segni o sintomi clinici suggestivi di disturbi come PCOS, iperplasia surrenalica congenita o iperprolattinemia, e non come parte di uno screening universale.[17]

– Altri pannelli ormonali non specifici: pannelli endocrini ampi senza indicazione clinica non sono supportati da prove e dovrebbero essere evitati.[17][15]

L’iter diagnostico iniziale per l’infertilità dovrebbe concentrarsi su test sierici mirati e basati sull’evidenza, riservando ulteriori test ormonali o immunologici ai casi con indicazioni cliniche specifiche.

1. Aging and Infertility in Women. Fertility and Sterility. 2006;86(5 Suppl 1):S248-52. doi:10.1016/j.fertnstert.2006.08.024.

2. Thyroid Function Testing Prior to Fertility Treatment: Will We Ever Agree?. Dunbar S, Dhillon-Smith R, Maheshwari A. Human Reproduction (Oxford, England). 2025;40(7):1243-1248. doi:10.1093/humrep/deaf077.

3. Infertility Evaluation and Treatment. Santoro N, Polotsky AJ. The New England Journal of Medicine. 2025;392(11):1111-1119. doi:10.1056/NEJMcp2311150.

4. Choosing Wisely Canada: Canadian Fertility and Andrology Society’s List of Top Items Physicians and Patients Should Question in Fertility Medicine. Jones CA, Hawkins L, Friedman C, et al. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2022;306(1):267-275. doi:10.1007/s00404-022-06453-z.

5. Infertility Workup for the Women’s Health Specialist: ACOG Committee Opinion, Number 781. Obstetrics and Gynecology. 2019;133(6):e377-e384. doi:10.1097/AOG.0000000000003271.

6. Fertility Evaluation of Infertile Women: A Committee Opinion. Fertility and Sterility. 2021;116(5):1255-1265. doi:10.1016/j.fertnstert.2021.08.038.

7. Infertility Evaluation and Treatment. Santoro N, Polotsky AJ. The New England Journal of Medicine. 2025;392(11):1111-1119. doi:10.1056/NEJMcp2311150.

8. Infertility: Evaluation and Management. Phillips K, Olanrewaju RA, Omole F. American Family Physician. 2023;107(6):623-630.

9. Evaluation and Treatment of Infertility. Lindsay TJ, Vitrikas KR. American Family Physician. 2015;91(5):308-14.

10. Infertility Evaluation. McLaren JF. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 2012;39(4):453-63. doi:10.1016/j.ogc.2012.09.001.

11. Aging and Infertility in Women. Fertility and Sterility. 2006;86(5 Suppl 1):S248-52. doi:10.1016/j.fertnstert.2006.08.024.

12. Baseline Anatomical Assessment of the Uterus and Ovaries in Infertile Women: A Systematic Review of the Evidence on Which Assessment Methods Are the Safest and Most Effective in Terms of Improving Fertility Outcomes. Armstrong SC, Showell M, Stewart EA, et al. Human Reproduction Update. 2017;23(5):533-547. doi:10.1093/humupd/dmx019.

13. Thyroid Function Testing Prior to Fertility Treatment: Will We Ever Agree?. Dunbar S, Dhillon-Smith R, Maheshwari A. Human Reproduction (Oxford, England). 2025;40(7):1243-1248. doi:10.1093/humrep/deaf077.

14. Infertility Workup for the Women’s Health Specialist: ACOG Committee Opinion Summary, Number 781. Obstetrics and Gynecology. 2019;133(6):1294-1295. doi:10.1097/AOG.0000000000003272.

15. Infertility Workup for the Women’s Health Specialist: ACOG Committee Opinion, Number 781. Obstetrics and Gynecology. 2019;133(6):e377-e384. doi:10.1097/AOG.0000000000003271.

16. The Progressive Simplification of the Infertility Evaluation. Pavone ME, Hirshfeld-Cytron JE, Kazer RR. Obstetrical & Gynecological Survey. 2011;66(1):31-41. doi:10.1097/OGX.0b013e31821288a4.

17. Baseline Anatomical Assessment of the Uterus and Ovaries in Infertile Women: A Systematic Review of the Evidence on Which Assessment Methods Are the Safest and Most Effective in Terms of Improving Fertility Outcomes. Armstrong SC, Showell M, Stewart EA, et al. Human Reproduction Update. 2017;23(5):533-547. doi:10.1093/humupd/dmx019.

18. Thyroid Function Testing Prior to Fertility Treatment: Will We Ever Agree?. Dunbar S, Dhillon-Smith R, Maheshwari A. Human Reproduction (Oxford, England). 2025;40(7):1243-1248. doi:10.1093/humrep/deaf077.

19. Aging and Infertility in Women. Fertility and Sterility. 2006;86(5 Suppl 1):S248-52. doi:10.1016/j.fertnstert.2006.08.024.

Quando ha senso proporre IUI vs IVF, e quando anticipare i tempi.

L’inseminazione intrauterina (IUI) è indicata come trattamento di prima linea per le coppie con infertilità inspiegata, infertilità maschile lieve o endometriosi minima/lieve. L’American Society for Reproductive Medicine (ASRM) raccomanda questo approccio prima di considerare trattamenti più invasivi.[1][2] L’IUI è considerata anche per le donne anovulatorie dopo l’induzione dell’ovulazione e per l’infertilità maschile lieve, sebbene le prove di beneficio rispetto ai rapporti sessuali programmati siano limitate.[1][3]

La fecondazione in vitro dovrebbe essere proposta quando l’IUI con stimolazione ovarica fallisce dopo diversi cicli, o come trattamento di prima linea in scenari specifici: donne di età >38-40 anni, infertilità maschile grave, infertilità tubarica bilaterale non trattata o quando è indicato il test genetico preimpianto.[1][4] La fecondazione in vitro è il trattamento più efficace per quasi tutte le cause di infertilità, ma è più invasiva e costosa.[2][4]

Ridurre i tempi per l’inseminazione intrauterina (IUI) o per la fecondazione in vitro (FIV) è appropriato nelle seguenti situazioni:

– Età materna avanzata (>38-40 anni): la fecondazione in vitro immediata può essere presa in considerazione a causa del calo dei tassi di successo con l’IUI e il concepimento naturale.[1][4]

– Grave infertilità maschile o tubarica: la fecondazione in vitro è indicata senza indugio.[1]

– Prognosi sfavorevole per il concepimento naturale: la fecondazione in vitro anticipata può ridurre il carico emotivo e fisico.[2][4]

– Desiderio di test genetici preimpianto: è necessaria la fecondazione in vitro.[1]

Per le donne con riserva ovarica gravemente ridotta, può essere presa in considerazione la donazione di ovociti.[1] Le linee guida ASRM sottolineano che i cicli di gonadotropina-IUI non sono raccomandati per l’infertilità inspiegata a causa della minore efficacia e del rischio più elevato di gravidanze multiple.[1]

In sintesi, l’inseminazione intrauterina (IUI) è la prima scelta per l’infertilità inspiegata e l’infertilità lieve da fattore maschile, mentre la fecondazione in vitro (FIVET/ICSI) è indicata dopo il fallimento dell’IUI, nelle donne in età avanzata o in caso di grave fattore maschile/tubarico o necessità di test genetici. Ridurre i tempi di fecondazione in vitro è appropriato in caso di età avanzata, prognosi sfavorevole o indicazioni specifiche.[1][2][4]

1. Diagnosis and Management of Infertility: A Review. Carson SA, Kallen AN. JAMA. 2021;326(1):65-76. doi:10.1001/jama.2021.4788.

2. Evidence-Based Treatments for Couples With Unexplained Infertility: A Guideline. Fertility and Sterility. 2020;113(2):305-322. doi:10.1016/j.fertnstert.2019.10.014.

3. Intra-Uterine Insemination for Unexplained Subfertility. Ayeleke RO, Asseler JD, Cohlen BJ, Veltman-Verhulst SM. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2020;3:CD001838. doi:10.1002/14651858.CD001838.pub6.

4. Should Intrauterine Inseminations Still Be Proposed in Cases of Unexplained Infertility? Retrospective Study and Literature Review. Merviel P, Labarre M, James P, et al. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2022;305(5):1241-1254. doi:10.1007/s00404-021-06351-w.